عنوان الموضوع : جراحة طب السمنة Bariatric Surgery - طب و صحة
مقدم من طرف منتديات الشامل







جراحة طب السمنة
Bariatric Surgery




السمنة من المشاكل الصحية الكبيرة على مستوى العالم, والدلائل مازالت تتجمع وتشير إلى أن السمنة هي عامل خطورة كبير لأمراض عديدة, كما أن السمنة أيضا يصاحبها أمراض ووفيات, وجراحات طب السمنة تعطي نقص في الوزن عند الأشخاص الذين يعانون من بدانة مرضية morbidly obese, ويصاحب ذلك تحسن للأمراض المرتبطة بالسمنة.

تاريخ جراحة طب السمنة
في سنة 1954 قدم كريمن Kremen ولينر Linner مجازة صائمية لفائفية jejunoileal donkey (تحويل مسار), وهي أول جراحة مؤثرة للسمنة في الولايات المتحدة, وفى هذه الجراحة تم توصيل الصائمي الداني proximal jejunum مباشرة باللفائفي القاصي distal ileum لتتجاوز المواد الغذائية التي يتم بلعها المرور بنحو 90% من الأمعاء الدقيقة (العروة المقفلة blind loop), وهذه الجراحة تولد عنها حالة من سوء الامتصاص أدت إلى نقص بالوزن, ومع ذلك فقد حدثت مضاعفات لبعض الأشخاص بسبب سوء الامتصاص (مثل الإسهال الدهني steatorrhea, والإسهال diarrhea, ونقص الفيتامينات, والداء الأوكسالي), أو بسبب النمو للميكروبات في الجزء الذي تم تجاوزه من الأمعاء (مثل الفشل الكبدي, والتهاب المفاصل الشديد, ومشكلات بالجلد).

ولذلك فإن العديد من المرضى قد احتاج للعودة في الإجراء (إعادة الوضع إلى ما كان عليه) وبعد ذلك تم التخلي عن عمل هذه الجراحة, كما أدت هذه النتائج إلى البحث عن جراحات أفضل, وقد أدى تحوير الجراحة الأصلية وتطوير تقنيات جديدة إلى ثلاث مفاهيم أساسية جديدة في جراحات السمنة وهي:


  1. التقييد المعدي gastric restriction (حزام المعدة القابل للتعديل, أو تكميم المعدة sleeve gastrectomy).
  2. التقييد المعدي مع سوء امتصاص خفيف (جراحة تجاوز المعدة Roux-en-Y gastric donkey).
  3. المزج بين التقييد المعدي الخفيف, وسوء الامتصاص (تحويل الإثنى عشري).



تقييم السمنة


  • يعتبر دليل كتلة الجسم body mass index هو الإجراء المقبول على نحو واسع لقياس السمنة, ويتم حسابه بقسمة وزن المريض بالكيلو جرام على مربع الطول بالمتر.
  • إذا كان ناتج القسمة 20-25 فإن الشخص يكون طبيعي, وإذا كان الناتج 25–30 فإن الوزن يعتبر زائد عن الطبيعي, وإذا كان الناتج 30 – 35 فإن الشخص يعتبر بدينا, وإذا كان الناتج 35–40 فإن الشخص يعتبر بدينا جدا, وإذا كان الناتج أكثر من 40 فإن الشخص يعتبر مفرط البدانة.



  • يعتبر قياس محيط الخصر من القياسات الهامة بجانب دليل كتلة الجسم لتقييم السمنة (حيث تعتبر السمنة الموجودة بمنطقة الخصر شديدة الخطورة عند مقارنتها بالسمنة الموجودة بالأرداف أو الأجزاء الأخرى من الجسم)

  • في الذكور عندما يكون محيط الخصر أكثر من 94 سم فإن ذلك يعتبر من مؤشرات الخطر للأمراض المتعلقة بالسمنة, ويكون الخطر أشد عندما يزيد محيط الخصر عن 102 سم, وفي الإناث عندما يكون محيط الخصر أكثر من 80 سم فإن ذلك يعتبر مؤشر خطر, ويكون الخطر أشد عندما يزيد محيط الخصر عن 88 سم.
  • الأشخاص الذين يكون عندهم نمو عضلي كبير قد يكون عندهم دليل كتلة للجسم كبير دون اعتبارهم مصابين بالسمنة.

معدلات المرض

  • يقدر عدد الأشخاص الذين لديهم سمنة في العالم بنحو 1,7 بليون شخص.
  • في الولايات المتحدة يعتبر حوالي ثلثي السكان زائدي الوزن, ونصف هذه المجموعة لديهم سمنة.








>>>>> ردود الأعضـــــــــــــــــــاء على الموضوع <<<<<
==================================






أسباب السمنة




  • تعتبر السمنة مرض مزمن وهو يتأثر بعدة عوامل منها العوامل الوراثية, والغدد الصماء, والأيضية, والبيئية (الاجتماعية, والثقافية), والسلوكية, والنفسية.
  • تحدث الآلية الأساسية لتولد السمنة عندما تتخطى كمية الطاقة التي يتناولها الشخص - من خلال الغذاء - كمية الطاقة التي يستهلكها الجسم.

تولد المرض


  • تحدث السمنة نتيجة عدم التوازن بين كمية الطاقة التي يستهلكها الجسم والسعرات الحرارية الداخلة إليه, و يخضع عدم التوازن لتأثير عوامل وراثية وبيئية.
  • ساعد اكتشاف وجود عوامل مناعية تتعلق بنظام لبتين – بروأوبيوميلانوكورتين proopiomelanocortin system, وزيادة العامل ألفا لتنخر الأورام elevated tumor necrosis factor-alpha في تولد منظور جديد لفهم السمنة.
  • لبتين Leptin هو هرمون يتم تصنيعه في الخلايا الدهنية, ومستوى هذا الهرمون بالدم يعكس كمية الدهون التي يتم اختزانها بالجسم, وهو يؤثر على منطقة تحت المهاد hypothalamus والتي تتحكم في إفراز العديد من الببتيدات العصبية الغدية neuroendocrine peptides التي تنظم أخذ الجسم للطاقة واستهلاكها, ومقاومة عمل الليبتين هي أحد العلامات المميزة للسمنة, وزيادة مستوى الليبتين عند مرضى السمنة يرتبط بدليل كتلة الجسم, وهو له تأثير مباشر على خلايا الدم البيضاء الوحيدية monocytes والتي تفرز ضادة مستقبل الإنترلوكين 1 interleukin-1 receptor antagonist الذي له خواص ضد الالتهابات, وبالرغم من أن العلاج المرتبط بالليبتين يكون له تأثير عند المرضى الذين لديهم نقص بالليبتين إلا أن استعمال هذا العلاج للأشخاص السمان الذين لديهم ارتفاع بمستوى الليبتين تبين أن له كفاءة محدودة.












__________________________________________________ __________






الأعراض والعلامات


السمنة المرضية هي نذير لأمراض عديدة تؤثر بشكل أساسي على كل أعضاء الجسم وأهمها:




  • القلب والدورة الدموية (مثل ارتفاع ضغط الدم, مرض تصلب الشرايين, والأمراض الطرفية للشرايين مع احتشاء عضلة القلب, والسكتة الدماغية, والقصور الوريدي الطرفي, والتهاب الأوردة الخثاري, والصمة الرئوية).
  • التنفس (مثل الربو, وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم, ومتلازمة السمنة ونقص التنفس).
  • الأيض (مثل النوع الثاني من مرض السكر, والتحمل الضعيف للجلوكوز impaired glucose tolerance, وفرط شحوم الدم hyperlipidemia).
  • العضلات والهيكل العظمى (مثل إجهاد عضلات الظهر, والانزلاق الغضروفي, والتهاب عظم مفاصل الفخذ, والركبة, والكاحل, والأقدام نتيجة الحمل الواقع على المفصل).
  • الجهاز الهضمي (مثل حصوات المرارة cholelithiasis, وارتجاع المعدة والمريء, والكبد الدهني, وتليف الكبد, وسرطان الكبد, وسرطان القولون والمستقيم).

  • الجهاز البولي (مثل سلس الإجهاد stress incontinence)
  • الغدد الصماء والإنجاب (مثل متلازمة المبيض متعدد الأكياس polycystic ovary syndrome, وزيادة مخاطر الحمل وتشوهات الجنين, وقصور الغدد التناسلية عند الرجال male hypogonadism).
  • سرطان الرحم, والثدي, والمبيض, والبروستاتا, والبنكرياس.
  • الجلد (مثل التهاب ثنايا الجلد).
  • عصبية (مثل ورم كاذب مخي pseudotumor cerebri, ومتلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome).
  • نفسية (مثل الاكتئاب, واضطرابات الأكل, واضطراب صورة الجسم).

الفحوص

الفحوص المعملية:

  • التقييم المعملي قبل الجراحة يجب أن يشتمل على صورة الدم الكاملة, ووظائف الكبد, ووظائف الغدة الدرقية, والدهون بالدم, وفحوص التجلط, والحديد بالدم, وفيتامين ب12, وحمض الفوليك, وتحليل بول.

فحوص الأشعة:

  • أشعة على الصدر.
  • أشعة بالموجات فوق السمعية على المرارة.

التدخلات

يجرى فحص منظار لاستبعاد وجود مرض بالجزء العلوي من القناة الهضمية حيث يصعب عمل ذلك بعد جراحة تجاوز المعدة gastric donkey surgery.

__________________________________________________ __________





العلاج



  • تجرى جراحات السمنة عند فشل الوسائل الأخرى في إنقاص الوزن مثل إتباع نظام غذائي, أو الرياضة, أو العلاج بالأدوية, أو العلاج النفسي.
  • لا تجرى جراحة السمنة في الحالات التي لا تغير فيها الجراحة احتمالات كسب مزيد من العمر, مثل حالات السرطان المتقدمة, والمراحل النهائية من الفشل الكلوي والفشل الكبدي, وأمراض القلب والرئة.
  • قبل الجراحة تفيد محاولة إنقاص الوزن في معرفة مدى تقبل المريض للنظام الغذائي بعد الجراحة, كما أن إعطاء المريض سوائل قبل الجراحة يسبب انكماش الكبد مما يسهل الجراحة.
  • يتم تقييم حالة القلب, والتنفس, والغدد الصماء, وأيضا الجانب النفسي للمريض قبل الجراحة, ويفيد هذا التقييم في استبعاد الحالات التي قد لا تستفيد من الجراحة.
  • تشمل جراحات السمنة الآتي:
    • التقييد المعدي gastric restriction (الربط المعدي القابل للتعديل adjustable gastric banding, أو تكميم المعدة sleeve gastrectomy).
    • التقييد المعدي مع سوء امتصاص خفيف (جراحة تجاوز المعدة Roux-en-Y gastric donkey).
    • المزج بين التقييد المعدي الخفيف, وسوء الامتصاص (تحويل الإثنى عشري وجراحة تغيير مسار عصارة البنكرياس والقنوات المرارية biliopancreatic diversion).
    • يمكن إجراء جراحة طب السمنة سواء بالجراحة المفتوحة, أو جراحة المناظير, وقد أصبحت جراحات المناظير هي الجراحات الأكثر شيوعا.


جراحة تجاوز المعدة gastric donkey:



  • هي أكثر الجراحات شيوعا في الولايات المتحدة, وهي تجمع بين عنصرين هما تقييد المعدة و سوء الامتصاص.
  • يكون تقييد المعدة من خلال عمل جيب معدي صغير (يكون حجمه حوالي 20 مل) والذي يعطى إحساس بالشبع عند تناول وجبة صغيرة.
  • تعطي تجاوز المعدة درجة من سوء الامتصاص المقصود, تتراوح بين الخفيفة والمعتدلة, وذلك بسبب تجاوز الطعام منطقة الأمعاء التي يتم فيها إفراز العصارة البنكرياسية الصفراوية, ويمكن التحكم في مقدار سوء الامتصاص من خلال تعديل طول الجزء من الأمعاء الذي يتم تجاوزه.
  • نقص الوزن نتيجة الجراحة يكون أكبر من الذي يمكن الحصول عليه بالوسائل الأخرى سواء منفردة أو مجتمعة, مثل إتباع نظام غذائي, أو استخدام الوسائل الطبية أو السلوكية, ويصل فقدان الوزن إلى 70% من الوزن الزائد بعد مرور فتره تتراوح بين 1-2 سنة بعد إجراء هذه الجراحة.
  • من الممكن الرجوع في هذه الجراحة - والذي يصاحبه العودة إلى الوزن المرضي (الزائد) - ونادرا ما يكون هناك حاجة للرجوع في الإجراء.
  • قد تحدث بعد جراحة تجاوز المعدة متلازمة الإغراق dumping syndrome نتيجة تناول حلوى, وذلك بسبب المرور السريع لمحتويات الجيب المعدي مباشرة إلى الأمعاء الدقيقة مما يؤدي إلى حدوث تقلص وعدم ارتياح بالبطن, كما أن الإفراز السريع للأنسولين من البنكرياس قد يؤدي إلى هبوط مستوى السكر بالدم, وبالرغم من أن هذا التفاعل غير مرغوب, إلا أنه يعتبر مؤشر لاستجابة الجسم للجراحة.
  • يكون لجراحة المنظار نفس نتائج الجراحة المفتوحة إلى جانب التقليل من المضاعفات والاعتلالات المتعلقة بالجرح, وتقليل الألم وفترة النقاهة (حيث يمكن للمريض العودة إلى العمل خلال أسبوعين أو أقل).
  • قد تحدث مضاعفات مبكرة مثل تسرب بموضع التوصيل anastomotic leak, والصمة الرئوية pulmonary embolism, والتخثر بالأوردة العميقة deep vein thrombosis, وتلوث الجرح - والذي يكون أكثر شيوعا في الجراحة المفتوحة – أو حدوث نزف معدي معوي, والتهاب رئوي أو مضاعفات متأخرة مثل تضيق الفتحة stomal stenosis, أو انسداد الأمعاء الصغيرة, أو حصوات المرارة, ونقص لعناصر غذائية مثل الفيتامينات والأملاح المعدنية (ولذلك يجب دعم المريض طوال حياته بحقن فيتامين ب 12, وإعطاؤه الحديد, والكالسيوم, وفيتامين ب, وحمض الفوليك).
  • تكون الوفيات خلال الشهر الأول للجراحة حوالي 0.5% عندما يتم إجراء الجراحة بواسطة جراحين ذوي خبرة, بينما تكون النسبة أكبر عندما يجريها جراحين ليسوا من ذوى الخبرة, كما تكون المضاعفات أكثر في جراحة المناظير عنها في الجراحة المفتوحة.

جراحة حزام المعدة المتحكم به:


  • هي أكثر الجراحات شيوعا في أوروبا, واستراليا, وأمريكا الجنوبية, وفى يونيو سنة 2001 وافقت إدارة الغذاء والدواء بالولايات المتحدة على استخدام هذه الجراحة.
  • الجزء المستخدم في الربط هو عبارة عن رباط قابل للنفخ والتعديل يوضع حول الجزء العلوي من المعدة, وهذا الربط يوجد جيب بالمعدة, والذي يكون في حجم بيضة (حجمه حوالي 15 مل), ويمكن ضبط الرباط من خلال حقن أو إزالة محلول ملحي في مستودع متصل بالرباط من خلال فتحة تثبت تحت الجلد بالجدار الأمامي للبطن – بعد وضع الرباط حول المعدة - والتي يمكن توصيل قسطرة بها عند سحب المحلول الملحي أو حقنه.
  • يتم إعادة ضبط الربط حول المعدة حوالي 6 مرات سنويا - وهو يغير من اتساع الفتحة, ولا يغير من حجم الجيب المعدي, ويمكن توسيعه عند حدوث انسداد بالفتحة - ويعتبر ذلك جزء أساسي لنجاح العملية, كما يجب على المرضى مضغ الطعام جيدا حتى يمر من خلال منطقة الربط.
  • يحدث نقص بنسبة تصل إلى 60% من الوزن الزائد خلال عامين كنتيجة للعملية.
  • يمكن الرجوع في هذه العملية عند إزالة الربط والأنبوب الموصل للفتحة تحت الجلد والفتحة تحت الجلد.
  • قد تحدث مضاعفات مبكرة مثل إصابة المعدة أو الإثنى عشر, أو تلوث الجرح, أو الالتهاب الرئوي, أو مضاعفات متأخرة مثل انزلاق الربط, أو توسع الجيب, أو عدم تحمل الغذاء food intolerance, أو الفشل في إنقاص الوزن الزائد, أو توسع المريء.

جراحة تغيير مسار عصارة البنكرياس والعصارة الصفراوية وتحويل الإثنى عشري:
  • وتشمل العملية الآتي:
    • استئصال 75% من جانب المعدة مما يجعل المعدة كأنبوب.
    • تقسيم الإثنى عشر.
    • تقسيم اللفائفي.
    • توصيل طرفي اللفائفي والإثنى عشر.
    • عمل إستئصال اختياري للزائدة الدودية والمرارة.
    • يتم الحصول على سوء لامتصاص بسبب عزل الطعام عن العصارة البنكرياسية الصفراوية.
    • يساعد في الحصول على نقص بالوزن الزائد, سوء إمتصاص الدهون, كما ينقص بعد العملية أيضا امتصاص البروتينات, ويمكن الحصول على نقص بالوزن يصل إلى 85% من الوزن المرضي الزائد كنتيجة لهذه الجراحة.
    • هذه العملية من الصعب الرجوع فيها, وقد لا تغطي شركات التأمين المرضى الذين أجريت لهم هذه الجراحة.
    • تحدث مضاعفات مثل سوء امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون نتيجة سوء امتصاص الدهون (فيتامين أ, د, هاء, ك), ونقص للحديد, كما قد يحدث إسهال وغازات لها رائحة كريهة عند حوالي 30% من المرضى.


جراحة تكميم المعدة:
  • هي جراحة يتم فيها استئصال جزء من المعدة ليتبقى جزء طويل عند الانحناء الصغير للمعدة, وفى هذه العملية يتبقى 15–20% من حجم المعدة الأصلي بعد إزالة الجزء الأكبر من المعدة والقريب من الانحناء الأكبر.
  • يرجع نقص الوزن بعد هذه العملية إلى تقييد حجم المعدة والتغيرات العصبية الهرمونية التي تعقبها.
  • تستخدم هذه الجراحة على نطاق واسع باستخدام المناظير, وذلك نظرا لبساطتها واعتمادها على تقييد المعدة, وعدم وجود سوء للامتصاص, كما يصل بعدها نقص وزن المريض إلى نسبة 83% من الوزن الزائد خلال فترة المتابعة التي تكون من 6 شهور إلى 3 سنوات.
  • يتم في هذه الجراحة اختصار القطع الجراحي بجدار البطن إلى قطع واحد صغير عبر السرة, والذي يتم من خلاله عمل جراحة المنظار transumbilical laparoscopic approach, وتتميز هذه الجراحة بتقليل فترة بقاء المريض بالمستشفى, ونقص الألم, والتقليل من أثار الجرح على جدار البطن.


المتابعة

  • بعد الجراحة يجب أن يستمر المريض في تناول طعام غني بالبروتين, قليل الدهون, ويحتوي على فيتامينات وأملاح معدنية.
  • يمكن إعطاء مستحضر إيرسوديول ursodiol للتقليل من خطر تكون حصوات بالمرارة خلال فترة حدوث نقص حاد بالوزن.
  • يجب على المريض تعديل عاداته الغذائية مثل تجنب تناول اللحوم العلكية chewy meats, والأطعمة الأخرى التي تثبط من تفريغ جيب المعدة.
  • يجب عمل متابعة وعمل فحوص التغذية والأيض كل 4–6 أسابيع خلال الستة أشهر الأولى, والتي يكون فيها نقصان الوزن سريع, ثم بعد ذلك كل 6 شهور إلى عام.
  • يجب تأخير الحمل للسيدات على الأقل لمدة 18 شهر بعد جراحة السمنة, وذلك بسبب النقصان السريع بالوزن, كما يجب استعمال مانع للحمل مناسب خلال هذه الفترة.
  • يصاحب التخفيض الهائل للوزن ترهل بالجلد, وتدلي بجلد البطن, وترهل بالثديين ويمكن تصحيح هذه العيوب بالجراحة بعد 12-18 شهر من جراحة السمنة.










__________________________________________________ __________
معلومات قيمة
تسلم اخوي على الموضوع

__________________________________________________ __________
ملف شامل ومميز
موضــوع وطــرح رائـــعين
ألف شكر لك على مجهودك
يعطيك العافية وبارك الله فيك
تحيــاتــي