الخراج داخل البطن
Intra-abdominal abscesses
الخراج داخل البطن يمثل مشكلة هامة وخطيرة في الممارسات الجراحية, و نتيجة تأخر العلاج المناسب لبعض الحالات الغامضة, وصعوبة تحديد موضعها وتشخيصها يتكون خراج البطن, والتأثيرات الوظيفية المرضية قد تصبح مهددة للحياة, أو قد تؤدي إلى فترات اعتلال ممتدة مع طول مدة البقاء بالمستشفى, وتأخير تشخيص خراج البطن وعلاجه قد يسبب زيادة معدلات الوفيات, كما يكون الأثر الاقتصادي لتأخير العلاج له أهمية, والفهم الأفضل لوظائف الأعضاء المرضية في وجود خراج البطن, والتوقع العالي لوجوده بناء على الأعراض والعلامات يسمح بالتشخيص المبكر, والعلاج المحدد, والتقليل من الاعتلالات والوفيات.
الأسباب
بالرغم من وجود أسباب عديدة للخراج داخل البطن فإن أكثر الأسباب شيوعا هي الأسباب الآتية:
- حدوث ثقب بأحد الأعضاء كالذي يحدث كأحد مضاعفات قرحة المعدة.
- حدوث ثقب بزائدة دودية ملتهبة أو التهاب ردبي diverticulitis.
- غرغرينا الالتهاب المراري.
- نقص التروية بالمساريقا وحدوث احتشاء بالأمعاء.
- التهاب البنكرياس وحدوث نخر necrosis, وتكون خراج بالبنكرياس.
وتشمل الأسباب الأخرى عدم علاج الجروح الثاقبة لأعضاء البطن, والمضاعفات بعد الجراحة مثل التسرب التوصيلي anastomotic leak, أو ترك حصوة مرارية أثناء إستئصال المرارة بالمنظار laparoscopic cholecystectomy.
ومن جانب الأحياء الدقيقة فإن العدوى تشمل مزيج من الميكروبات الهوائية واللاهوائية, وأكثر الميكروبات التي يتم عزلها هي الإشريكية القولونية Escherichia coli.
وأكثر الميكروبات اللاهوائية التي يتم ملاحظتها هي العصوانية الهشة, وتوجد علاقة مؤازرة synergistic بين هذه الأحياء الدقيقة.
وعند المرضى الذين يتناولون علاج بالمضادات الحيوية فإن مستعمرات الخميرة yeast colonies (مثل نوع المبيضات candidal species)
أو الكائنات الدقيقة المسببة للعدوى المتعلقة بالمستشفيات nosocomial pathogens, والتي قد تكون موجودة بسوائل الخراج, والكائنات الدقيقة التي تعيش على الجلد قد تكون هي المسئولة عقب جرح نافذ إلى البطن, والنيسريات البنية Neisseria gonorrhoeae, والنوع المتدثري chlamydial species هي أكثر أنواع الأحياء الدقيقة المشتمل عليها في خراريج الحوض عند النساء كجزء من الداء الالتهابي الحوضي pelvic inflammatory disease, ونوع وكثافة الميكروبات الهوائية واللاهوائية التي يتم عزلها من الخراريج داخل البطن تعتمد على طبيعة الكائنات المجهرية الدقيقة التي تسكن أجسامنا والمصاحبة للأعضاء المريضة أو المصابة بجروح, والكائنات الدقيقة التي تعيش بالقناة الهضمية تتراوح بين أعداد قليلة من الميكروب السبحي الهوائي والتي تشمل المكورات المعوية enterococci والعصويات الاختيارية السلبية لصبغة الجرام بالمعدة والأمعاء الدقيقة إلى الأعداد الكبيرة من هذه الأنواع مع زيادة العصيات السالبة لصبغة الجرام (بصفة خاصة الأنواع العصوانية), والميكروبات اللاهوائية الموجبة لصبغة الجرام التي تسكن أجسامنا (العقديات streptococci والمطثيات clostridia) في نهاية اللفائفي ileum وبالقولون، واختلاف الكائنات الدقيقة الملاحظ من الجزء العلوي إلى الجزء السفلي من القناة الهضمية يفسر جزئيا اختلافات المضاعفات الإنتانية septic complications المصاحبة لإصابات أو أمراض الجزء العلوي والسفلي من القناة الهضمية, والإنتان الذي يحدث ثقوب بالجزء العلوي من القناة الهضمية أو تسربات leaks, يسبب اعتلالات ووفيات أقل من التي يسببها تسربات من القولون.
الفسيولوجية المرضية
الخراريج داخل البطن هي تجمعات موضعية من القيح والمحصورة في تجويف الصفاق بالحواجز الالتهابية inflammatory barrier, وهذه الحواجز تشمل الثرب omentum, و الالتصاقات الالتهابية, والأحشاء المجاورة, والخراريج تشمل عادة خليط من الميكروبات الهوائية واللاهوائية من القناة الهضمية, والميكروبات بتجويف البطن, وبالأخص التي تنشأ من الأمعاء الغليظة تنبه تدفق الخلايا الالتهابية الحادة, والثرب والأحشاء تميل إلى حصر موضع العدوى منشئة فلغمون phlegmon, ونقص التأكسج hypoxia الناشئ بالمنطقة يسهل نمو الميكروبات اللاهوائية, ويتلف النشاط القاتل للخلايا المحببة لكرات الدم البيضاء granulocytes, والنشاط البلعمي phagocytic activity لهذه الخلايا ينقص حطام الخلايا والميكروبات, موجدا وسط مفرط التوتر hypertonic milieu, والذي يتمدد ويزيد من تجويف الخراج كاستجابة للقوى التناضحية osmotic forces, وفي حالة عدم العلاج, فإن هذه العملية تستمر حتى حدوث تجرثم بالدم bacteremia والذي يزداد حتى حدوث إنتان عام وصدمة generalized sepsis with shock.
مظاهر المرض
تكون العلامات التي يبدأ بها ظهور المرض متباينة فالألم المستديم بالبطن, وارتفاع الحرارة, وزيادة كرات الدم البيضاء, والعلوص المطول, وتجرثم الدم المتقطع متعدد الميكروبات يقترح وجود خراج داخل البطن عند المرضى الذين لديهم مرض مهيأ داخل البطن, أو عند الشخص الذي خضع لجراحة بالبطن, وعند وجود خراج عميق قد تكون هذه العلامات النمطية غير موجودة, والمؤشرات الأولى قد تكون الحمى المستمرة, والاضطراب البسيط لوظائف الكبد, واضطراب وظائف القناة الهضمية, ووجود مرض موهن غير محدد الموضع.
وتشخيص الخراج داخل البطن في فترة ما بعد الجراحة قد يكون صعبا, وذلك لأن المسكنات التي يتناولها المريض, علاوة على الألم موضع الشق الجراحي تخفى الأعراض والعلامات, علاوة على ذلك فإن تناول المريض للمضادات الحيوية يخفي الألم عند ضغط البطن موضع الخراج, كما يقلل من ارتفاع الحرارة, ويقلل من زيادة كرات الدم البيضاء, وعند المرضى بخراج تحت الحجاب الحاجز, فإن حدوث تهيج للأعضاء المجاورة قد يسبب ألم بالكتفين, وفواق hiccup, وأعرض رئوية غير مفسرة, مثل الإرتشاح البلوري, والإنخماص القاعدي basal atelectasis, والالتهاب الرئوي, وعند وجود خراج بالحوض قد يحدث كثرة تبول, وإسهال, وتعنيه tenesmus, والخراج الرتجي diverticular abscess قد يظهر عند وجود فتق إربي مختنق, والعديد من المرضى قد يحدث لهم إنتان, وقد يحدث لهم نقص بالسوائل, ويحدث لهم حالة هدم, وهذه المتلازمة قد تشمل زيادة النتاج القلبي cardiac output, وزيادة سرعة ضربات القلب tachycardia, ونقص ناتج البول, والنقص الطرفي لاستخلاص الأكسجين low peripheral oxygen extraction, وفي البداية قد تحدث قلوية تنفسية نتيجة فرط التهوية hyperventilation, وعند عدم العلاج تحدث حموضة أيضية metabolic acidosis, ويتبع ذلك حدوث فشل أعضاء متعددة والذي يقترح بشدة وجود خراج داخل البطن.
التشريح ذو العلاقة
يوجد 6 حيزات وظيفية بالتجويف البريتوني وهي كالآتي:
- الحوض.
- الميزاب الأيمن المجاور للقولون.
- الميزاب الأيسر المجاور للقولون.
- الحيز تحت الحجاب الحاجز.
- الكيس الصغير لجوف الصفاق.
- الفراغات بين عرى الأمعاء الدقيقة.
والميازيب المجاورة للقولون تنحدر إلى الفراغات تحت الكبد, وتحت الحجاب الحاجز لأعلى, وفوق حافة الحوض لأسفل, وفي وضع الاستلقاء على الظهر, فإن السائل البريتوني يميل للتجمع تحت الحجاب الحاجز والكبد وفي الحوض, والخراريج الموضعية تميل لأن تنشأ متصلة - من الناحية التشريحية – بالعضو المتأثر, فعلى سبيل المثال فإن الخراج بالكيس الصغير لجوف الصفاق يكون حدوثه مترتب على الالتهاب الشديد للبنكرياس, أو الخراج حول الزائدة الدودية الملتهبة نتيجة ثقب بها ينشأ بالربع الأسفل الأيمن من البطن, والخراريج الصغيرة بين عرى الأمعاء الدقيقة قد تنشأ في أي مكان من رباط تريتز ligament of Treitz إلى اللفائفي, وفهم هذه الاعتبارات التشريحية مهم للتعرف على هذه الخراريج ونزحها.
الفحوص
الفحوص المعملية:
- المعايير بالدم تقترح وجود تلوث infection (مثل زيادة عدد كرات الدم البيضاء leukocytosis, وفقر الدم anemia, وعد غير طبيعي للصفائح الدموية, ووظائف كبد غير طبيعية) ومع ذلك فإن كبار السن والذين أصابهم الوهن, من الممكن ألا تزيد عندهم عدد كرات الدم البيضاء أو يحدث لهم ارتفاع بالحرارة.
- المزارع الميكروبية للدم تبين وجود تجرثم مستمر ومتعدد الميكروبات يزيد من احتمال وجود خراج داخل البطن, ولأن أكثر من 90% من الخراريج داخل البطن تشتمل على ميكروبات لا هوائية وبصفة خاصة العصوانية الهشة Bacteroides fragilis, فإن تجرثم الدم في الفترة بعد الجراحات بالبطن بالميكروبات العصوانية, يقترح وجود إنتان داخل البطن.
فحوص الأشعة:
- بالرغم من أن أشعة إكس على البطن نادرا ما تحدد تشخيص, إلا أنها في أغلب الحالات تعطى مؤشر لاحتياج مزيد من الفحوص, وهي قد تشير إلى وجود علوص موضعي localized ileus, وتجمع غاز خارج الأمعاء, ووجود مستويات هواء وسائل, ووجود كتل نسيجية مزركشة mottled soft-tissue masses, وغياب حدود حواف العضلة القطنية absence of psoas outlines, أو وجود إزاحة للأحشاء, وقد تبين الأشعة على الصدر في حالة وجود خراج تحت الحجاب الحاجز, أو تحت الكبد, وجود إرتشاح صدري, أو ارتفاع لنصف الحجاب الحاجز, أو ارتشاحات قاعدية basilar infiltrates, أو إنخماص رئوي atelectasis.
- فحص الأشعة فوق السمعية يكون دقيق بنسبة 90% في تشخيص الخراج داخل البطن وذلك عندما يتم بواسطة ذوى الخبرة, ويتميز بأنه في المتناول, مع سهولة نقل الجهاز, وغير مكلف, وعيوبه هي أن وجود علوص ileus أو ضمادات أو درنقة drain, أو فتحات جراحية stomas يحدث تداخل تحد من نتائج الفحص.
- الأشعة المقطعية تكون دقيقة بنسبة 95% في التشخيص وهي تعتبر أحسن الطرق فوجود علوص ileus, أو ضمادات, أو درنقة, أو فتحات جراحية لا يسبب تداخل يحد من نتائج الفحص, أو يجعل من الممكن ألا يعتمد عليه, ويمكن استخدام صبغة يتم تناولها عن طريق الفم, وهذه الصبغة تساعد في التفريق بين الأمعاء الطبيعية ووجود سائل يتجمع خارج الأمعاء, وحدوث تسرب للصبغة خارج الأوعية الدموية يشير إلى وجود ناسور fistula, أو تسرب بوصلة جراحية anastomotic leak, وحقن صبغة بالوريد قد يزيد من الخراج وذلك من خلال تركيز الصبغة داخل الخراج, وقد يحد من استخدام الصبغة - سواء بالفم أو بالحقن الوريدي- وجود علوص, أو حساسية لمادة الصبغة, أو القصور الكلوي, والأشعة المقطعية تكشف عن أي خراج خفي وذلك عند عمل أشعة متسلسلة من الحجاب الحاجز إلى الحوض, ووجود فقاعة هواء داخل تجمع سائل, أو وجود كتل خارج الأمعاء منخفضة التوهين low-attenuation extraluminal mass يشخص وجود خراج داخل البطن, و قد تكشف الأشعة المقطعية عن وجود ودمة التهابية في الدهون المجاورة للخراج, وزيادة تدفق الدم hyperemia في جدار الخراج.
- العوامل المشعة (مثل الجاليوم -67 gallium-67 والإنديم- 111 indium-111) من الممكن أن تحدد منطقة الالتهاب, وهي قد تستخدم في حدود وذلك لميزة الأشعة فوق السمعية عنها وكذلك الأشعة المقطعية, ولأنها تستهلك وقت, كما تعطى معلومات قليلة عن الحالة.
العلاج
العلاج الطبي:
- العلاج بالمضادات الحيوية يبدأ بإعطاء مضادات حيوية تجريبية empirical بالوريد, ويتم البدء بالعلاج قبل نزح الخراج, وينتهي العلاج بالمضادات عندما تختفي كل العلامات التي تشير إلى وجود إنتان.
- بسبب وجود خليط من الميكروبات الهوائية واللاهوائية بالسائل الموجود بالخراج فمن الممكن استعمال خليط من المضادات الحيوية أو أحد المضادات واسعة الطيف منفردا وذلك إلى ظهور نتيجة مزرعة العينة المأخوذة من الخراج.
- عند الأشخاص المثبطين مناعيا immunosuppressed قد تلعب المبيضات candidal species دور مرضى هام مما يتطلب استخدام مستحضر الأمفوتيريسين بي amphotericin B.
العلاج الجراحي:
- نزح الصديد:
- يكون ضروري وهو خط الدفاع الأول ضد الإنتان المتزايد, والنزح من خلال قسطرة يتم إدخالها من خلال الجلد مع الاسترشاد بالأشعة المقطعية أصبح هو العلاج القياسي لأغلب حالات الخراريج داخل البطن, وهو يجنب الصعوبات المحتملة لجراحة المنظار laparotomy, ويمنع مضاعفات الجرح التي قد تحدث في الجراحة المفتوحة, وقد يقلل مدة دخول المستشفى, وهو يجنب احتمال تلوث المناطق الأخرى داخل التجويف البريتوني, والنزح مع الاسترشاد بالأشعة المقطعية يحدد تجويف الخراج, ومن الممكن أن يسمح بوصول آمن للنزح من خلال الجلد عندما يتم بأيدي ذوى الخبرة, وهو أيضا يمنع احتمال حدوث جرح للأحشاء المجاورة أو الأوعية الدموية.
- يتم في البداية إدخال إبرة لشفط عينة للتأكد من وجود صديد, وهي تمكن من عمل صبغة الجرام ومزرعة ميكروبية, ويتم الشفط من خلال إدخال قسطرة لها ثقب متسع, وبالنسبة للمرضى الذين تكون حالتهم حرجة, فإن نزح الخراج في البداية من الممكن أن يسيطر على الإنتان ويحسن ديناميكا الدم قبل إجراء الجراحة المحددة عند الضرورة, والنزح الأولى من خلال القسطرة من الممكن أن ينزح خراج حول ردبي peridiverticular بدرجة كافية لعمل استئصال جزئي وتوصيل للأمعاء على مرحلة واحدة, وهكذا يمكن تجنب عمليات المراحل المتعددة, و السائل الذي يتجمع بداخل الخراج من الممكن أن يكون معقم (مثل سائل الصفراء bile, أو تجمع دموي hematoma) أو ملوث, والشفط بالاسترشاد بالأشعة المقطعية يساعد كثيرا في التمييز بين هذه الحالات.
- بعد نزح الصديد يحدث التحسن السرير بعد 48–72 ساعة, وعدم حدوث تحسن خلال هذه الفترة يفرض تكرار عمل مسح بالأشعة المقطعية فقد يكون السبب وجود خراريج أخرى, ويكون عمل نزح جراحي ضروري عندما تتبقى كمية من السائل لا يمكن نزحها.
- تكون علامات النزح بالقسطرة من خلال الجلد هي زوال علامات الإنتان, ووصول السائل المشفوط بالقسطرة إلى حد أدنى وزوال تجويف الخراج والذي يظهر بوضوح من خلال فحص الأشعة فوق الصوتية أو المسح بالأشعة المقطعية, والنزح المستمر يشير إلى وجود ناسور معوي enteric fistula وفي هذه الحالة يتم عمل مسح بالأشعة المقطعية مع استخدام صبغة, وفي أغلب الحالات يمكن التأكد من وجود الناسور باستخدام الأشعة فوق السمعية.
- مضاعفات النزح من خلال الجلد تشمل حدوث نزف, أو حدوث ثقب غير مقصود بالقناة الهضمية.
- النزح من خلال الجلد يكون مؤثر عند 90% من المرضى الذين يوجد عندهم خراج واحد منفرد, ومحدد الموضع, وغير متصل بالأمعاء, أما الخراريج المعقدة, والتي تكون بأكثر من موضع, أو الخراريج بين عرى الأمعاء interloop abscesses, أو المصحوبة بناسور معوي من الممكن أن تحتاج لتدخل جراحي.
- يكون التدخل الجراحي أيضا مطلوب في الحالات التي يكون بها محتويات الخراج لزجة, مثل حالات التجمع الدموي الملوث infected hematoma, أو تلوث التهاب البنكرياس الناخر infected pancreatic necrosis, أو الخراريج الناجمة عن الفطريات.
- التدخل الجراحي:
- النزح الجراحي يكون هو البديل عند فشل النزح من خلال القسطرة التي يتم إدخالها عن طريق الجلد, أو يكون نزح تجمع السائل داخل تجويف الخراج غير ممكن نزحه من خلال القسطرة, والنزح الجراحي في هذه الحالة إما أن يكون عن طريق جراحة المنظار, أو الجراحة من خلال عمل شق جراحي.
- ونزح خراج ضخم داخل البطن باستخدام منظار يكون تدخل غير مجحف, وهو يسمح باستكشاف تجويف البطن دون عمل فتح جراحي واسع, كما يسمح بنزح مرئي للتجمع داخل الخراج رؤية مباشرة.
- مع التحديد الدقيق لموضع الخراج قبل الجراحة يكون من الممكن عمل نزح مباشر بالجراحة من خارج الصفاق, وهذه التقنية تقلل من حدوث جرح بالأمعاء, كما تقلل من انتشار التلوث والنزف, وتسمح بسرعة عودة وظائف الأعضاء.
- وعمل نزح جراحي عبر الصفاق transperitoneal open approach يكون آمن مع الاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية قبل الجراحة وذلك حيث أن تلوت المواضع الغير مصابة يمثل قلق رئيسي, وهذه المضاعفة بصفة خاصة يمكن التقليل منها عندما تكون الكائنات الدقيقة التي يشتمل عليا الخراج حساسة للمضادات التي تم اختيارها.
- الاستكشاف عبر البطن لكل تجويف الصفاق يسمح بعمل إنضار debridement, وتحريك الأمعاء لتحديد ونزح كل الخراريج الموجودة في نفس الوقت والتي تكون موجودة عند حوالي 23% من المرضى, والاستكشاف عبر البطن يكون مطلوب الخراريج المتعددة التي لا يمكن نزحها من خلال قسطرة بالاسترشاد بالمسح بالأشعة المقطعية مثل التجمعات بين عرى الأمعاء أو الناسور المعوي الذي يتصل بالخراج ويزوده بالسائل الذي يتجمع داخله.
- عند وجود ناسور متصل بالخراج يمكن سحب محتوياته من خلال الأمعاء لعدة أيام قبل عمل استكشاف بالجراحة للسيطرة على الناسور, وهذا يسمح ببعض الشفاء للالتهاب مما يجعل الجراحة أقل صعوبة.
- خراج الحوض في أغلب الحالات يمكن جسه ككتلة مؤلمة عند الضغط عليها, ومتموجة fluctuant, وهو يمس المستقيم rectum أو قناة المهبل vagina, ونزح هذه الخراريج عبر المستقيم, أو قناة المهبل يكون أفضل وذلك لتجنب نزحه عبر البطن.
- أثناء عمل استكشاف فإن الجراح يستكشف بالأصابع للتأكد من فتح كل التجمعات, وأن كل الحطام debris ( مثل الأنسجة الميتة, أو التجمعات الدموية) تم نزحه, وتوضع درنقة للسماح باستمرار النزح وتقلص تجويف الخراج بعد الجراحة.
- التحسن خلال 3 أيام بعد العلاج هو مؤشر لنجاح النزح, وعدم حدوث تحسن يعنى عدم كفاية النزح أو وجود مصدر آخر للإنتان, وعند تركه دون علاج فإن حالة الإنتان تسبب فشل متعدد بالأعضاء.
- النزح عبر البطن من خلال الجراحة قد يكون صعب جدا بسبب الالتصاقات, وفقد السلامة التشريحية من الممكن أن يسبب مشاكل حادة, وهذا يمكن حدوثه عند ما تلتصق عروة loop من الأمعاء الدقيقة بجدار أو تجويف الخراج, وفي هذه الحالات يكون النزح من خلال الاسترشاد بالأشعة المقطعية خطوة أولى لها أهمية.
النتائج ومصير المرضى
- إدخال الفحص بالأشعة المقطعية لتشخيص ونزح الخراريج داخل البطن تسبب في إنقاص معدلات الوفاة.
- فشل أعضاء متعددة يكون هو السبب الرئيسي للوفاة.
- حدوث الوفاة يكون مرتبط بشدة السبب التحتي مثل التشخيص المتأخر, والنزح الغير كافي, ووجود بؤر foci للعدوى بتجويف الصفاق في مواضع أخرى.
- عوامل خطر الاعتلال والوفاة هي تعدد العمليات الجراحية, وزيادة العمر عن 50 عام, وفشل أعضاء متعددة, ووجود خراريج معقدة أو متكررة أو مقاومة للعلاج.
رد مع اقتباس
